VIH et Outils de prévention diversifiée

Les médecins généralistes comptent parmi les acteurs clé du système de santé pour diffuser une information précise et accessible à l'ensemble de la population quant aux mesures de prévention et de dépistage. Si vous êtes un médecin généraliste, retrouvez ces innovations en vidéo sur le portail réservé aux professionnels de santé.

Le VIH en quelques notions clés

Le Virus de l’Immunodéficience Humaine est un rétrovirus dont le génome est constitué d'ARN.  Il possède une enzyme qui permet de transcrire son ARN viral en ADN proviral. Cet ADN proviral peut ensuite s'intégrer dans le noyau de la cellule hôte infectée. Le VIH s’attaque aux lymphocytes T CD4, dont le rôle est de coordonner la réponse immunitaire en cas de maladie infectieuse.

Les traitements actuels du VIH contribuent à limiter la multiplication du virus dans l'organisme. Mais ils ne permettent pas de l'éradiquer totalement. La mise en place d’une stratégie de prévention est donc indispensable pour empêcher sa transmission. La prévention diversifiée offre de nombreux outils tels que le préservatif (interne et externe), le dépistage, le TPE (traitement post‑exposition), la PrEP (prophylaxie pré‑exposition), le TASP (Treatment as Prevention).

Epidémiologie

Reconnu en France comme une épidémie dans les années 1980, le SIDA a suscité une prise de conscience croissante. En 2021, le nombre de nouvelles personnes infectées par le VIH a été estimé à 5 013 en France. Ce niveau est comparable à celui de 2020 qui comptait 4759 nouveaux diagnostics, tandis que l'activité de dépistage du VIH est repartie à la hausse.

Parmi les cas de séropositivité recensés chez les adultes en 2021 ont été découverts à hauteur de 
- 24% lors de diagnostics précoces (profil virologique de séroconversion, stade clinique de primo‑infection ou test d’infection récente positif),
- 29%  lors de diagnostics à un stade avancé de l’infection (stade sida ou taux de CD4 < 200/mm³ hors primo‑infection).

La transmission du VIH

Le VIH se transmet par contact étroit et non protégé avec des liquides corporels d'un sujet infecté. Pour qu’une contamination ait lieu, le VIH doit être présent en quantité suffisante dans :
- le sang,
- le sperme et le liquide séminal,
- les sécrétions vaginales et le lait maternel.

Le risque de transmission existe dès le stade précoce de l’infection. Il persiste durant toute la vie du porteur du virus. Ce risque devient cependant très faible si la charge virale, c'est‑à‑dire le nombre de copies du virus retrouvé dans un millilitre de sang, est indétectable. Quelle que soit la nature du rapport (vaginal, anal ou buccal), un seul contact peut suffire pour être contaminé.

Comment se déroule l’infection ?

Dans un premier temps, la personne est porteuse du VIH sans être malade : elle est séropositive. Puis, souvent après plusieurs années et en l'absence de traitement, la quantité de lymphocytes CD4 diminue de façon importante, ce qui rend l'ensemble du système immunitaire défaillant et vulnérable aux maladies infectieuses. La personne présente des affections caractéristiques du SIDA (Syndrome d'Immunodéficience Acquise) qui apparaissent en général lorsque le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 200/mm³.

Une nouvelle stratégie de prévention : la prophylaxie pré‑exposition dite PrEP 

La PrEP consiste à proposer à une personne non infectée par le virus un médicament antirétroviral contre l’infection par le VIH. Elle vise ainsi à  diminuer le risque de contracter cette dernière.

Si la PrEP réduit le risque d’infection par le VIH, elle ne l’élimine pas. A la différence du préservatif, la PrEP ne prévient 

• ni les autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST), telles que la syphilis, la gonococcie, les infections à chlamydiae, l'herpès génital,
• ni les autres maladies infectieuses transmissibles par le sang comme l’hépatite C.

Prescription : le rôle crucial du médecin généraliste

Démarrer une PrEP implique une consultation qui permet d’évaluer le niveau de risque de contracter le VIH et les éventuelles contre‑indications à l'administration du médicament. Elle doit s’inscrire dans une démarche de santé sexuelle globale et être accompagnée de conseils et de soutien.

Initialement réservée aux médecins spécialistes hospitaliers, la primo‑prescription a été élargie depuis le 1er juin 2021 à tous les prescripteurs, notamment aux médecins généralistes. Cette mesure vise à faciliter l’accessibilité à la PrEP pour toutes les populations qui pourraient en bénéficier.

Entre le 1er janvier 2016 et le 30 juin 2022, 78 % de l’ensemble des primo‑prescriptions de PrEP étaient effectuées par des médecins salariés. Néanmoins, les initiations de PrEP prescrites en ville, en particulier par des médecins généralistes, ont très nettement augmenté. Les PrEP initiées par un prescripteur libéral sont en effet passées de près de 1 400 (19 % des initiations) au premier semestre 2021 à près de 3 800 (41 %) au 1er semestre 2022. Lorsque l’initiation est effectuée par un médecin libéral, il s’agit dans plus de 8 cas sur 10 d’un médecin généraliste.

La thèse de M. Kimiaï montre que le faible niveau de prescription des médecins généralistes n’est pas lié à une perception négative. Le principal écueil à la prescription tient à la méconnaissance par les médecins généralistes de cet outil de prévention.

A qui s’adresse la PrEP?

Elle s’adresse à une population, âgée de plus de 15 ans, exposée par ses pratiques à un haut risque de contracter le VIH.
Sont notamment considérés comme exposées à un haut risque :
a) les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) ou les personnes transgenres, qui répondent à au moins un des critères suivants :
- rapports sexuels anaux sans préservatif avec au moins deux partenaires sexuels différents dans les 6 derniers mois,
- épisodes d’IST dans les 12 derniers mois,
- au moins un recours à un traitement post‑exposition au VIH dans les 12 derniers mois,
- usage de drogues lors des relations sexuelles.

b) les personnes dans les situations suivantes :
- usages de drogues injectables avec échanges de seringues,
- travailleurs du sexe (TDS)/prostitués avec rapports sexuels non protégés,
- vulnérabilité exposant à des rapports sexuels non protégés à haut risque de transmission du VIH.

Quelles indications pour cette solution préventive ?

Le traitement par antirétroviral de la PreP doit être utilisé uniquement chez les sujets dont le statut sérologique vis‑à‑vis du VIH est négatif selon un test ELISA de 4e génération. Ce test est fiable dès 6 semaines après la dernière prise de risque. L'administration de la PrEP ne doit être réalisée qu’après avoir confirmé l’absence d’infection par le VIH.

La PrEP peut être administrée :

• en prise continue (un comprimé tous les jours)

En cas de prise continue le traitement est réputé efficace après 7 jours de prise chez les hommes et 21 jours chez les femmes. Il doit être poursuivi jusqu'à 2 jours après le dernier rapport sexuel.

•  en prise discontinue

Ce schéma ne doit pas être utilisé chez les hommes infectés par le virus de l’hépatite B. Ce schéma n'a été étudié que chez des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes. Il s’agit de prendre deux comprimés 24h à 2h avant un acte sexuel, puis un comprimé 24h après et un autre 48h après la première prise.

Quel suivi implique cette mesure?

La PrEP requiert un bilan et un suivi médical qui vont permettre :

• de s’assurer de l’absence d’infection par le VIH et d’autres IST,
• de s’assurer de l’efficacité du médicament et de sa tolérance,
• d’accompagner les personnes afin d’améliorer l’adhésion au traitement,
• de réduire les risques associés à certaines pratiques sexuelles.

1 mois avant la prescription de la PrEP, un premier bilan doit être réalisé pour :
- détecter une infection par le VIH et/ou une autre IST,
- rechercher une insuffisance rénale ou une grossesse.

À cette occasion, une vaccination contre les infections à VHB, le virus de l’hépatite A et le Papillomavirus peut être proposée selon le calendrier vaccinal. Il est important d’informer sur la nécessité d’éviter les conduites à risque avant le début du traitement.

Le jour de la prescription du médicament, un nouveau bilan de confirmation (statut VIH et grossesse) est nécessaire.

Un suivi 1 mois après le début du traitement, puis tous les 3 mois, permet :
-de réaliser un dépistage régulier du VIH et des autres IST,
- de surveiller la fonction rénale,
- de rechercher une grossesse.

Quelles sont les conditions pour une efficacité optimale?

L’efficacité de la PrEP n'est optimale que si les schémas de prise sont respectés. Une prise oubliée ou décalée expose au risque d'infection par le VIH. Il faut savoir que les interruptions de traitement surviennent fréquemment en particulier parmi les usagers les plus jeunes (âgés de moins de 30 ans) et ceux bénéficiant de la CMU‑C.

Parmi les hommes à haut risque d’infection au VIH par voie sexuelle en France, l’efficacité de la PrEP en vie réelle atteint un niveau de 93% en cas de bonne observance du traitement. De ce fait, elle constitue un outil majeur dans la stratégie de prévention du VIH en France.

Quelles contre‑indications pour cette solution préventive?

- la séropositivité au VIH ou statut sérologique inconnu
La PrEP chez une personne infectée par le VIH expose au risque de rendre le rétrovirus résistant aux médicaments anti‑VIH. C’est pourquoi le statut sérologique doit être contrôlé régulièrement :
- avant et au minimum tous les 3 mois pendant le traitement,
- devant tout symptôme évocateur d’une infection par le VIH débutante (fièvre, fatigue, sueurs nocturnes, ganglions lymphatiques fortement gonflés, maux de gorge, éruption cutanée, etc.).
- Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine < 60 ml/min
- hypersensibilité à certains composants de la PrEP

Le TasP ou « traitement comme outil de prévention »

L'expression est dérivée de l'anglais Treatment as Prevention. Il y a plus d’une décennie, l’effet préventif du traitement antirétroviral contre le VIH, appelé « TasP », a été démontré scientifiquement. Une personne séropositive sous traitement avec une charge virale indétectable ne peut pas transmettre le virus.

En France, sous l’égide du Conseil national du sida et des hépatites virales et de l'Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales, le groupe d’experts présidé par le Pr Philippe Morlat affirme, dès 2010, que le traitement antirétroviral réduit considérablement le risque de transmission. Le groupe d’experts promeut son efficacité comme moyen de prévention individuel et collectif, dans une stratégie de baisse des contaminations.

Objectif du traitement

Le traitement antirétroviral s’adresse à des personnes dépistées positives pour le VIH. Il a pour objectif de réduire la quantité de virus (mesurée par la charge virale plasmatique) dans l’organisme des personnes infectées en vue du maintien ou du rétablissement du système immunitaire. Chez la plupart des patients, le traitement antirétroviral permet de faire baisser la charge virale plasmatique à un niveau indétectable. Ce niveau est atteint sous le seuil des 50 copies de virus/ml de sang.

Ce traitement présente de nombreux avantages en permettant :
- de supprimer le risque de transmission du VIH si la charge virale est indétectable,
- de diminuer drastiquement la morbidité et la mortalité des personnes infectées,
- d’améliorer la santé des personnes vivant avec le VIH.

Efficacité du traitement

À ce jour, il est scientifiquement admis que le TasP est très efficace contre la transmission du VIH si :
- la charge virale VIH dans le sang est indétectable depuis au moins 6 mois,
- le traitement est pris de manière régulière,
- il n’y a pas d’autres Infections Sexuellement Transmissibles (IST) chez les 2 partenaires.

Il est important que la personne séropositive bénéficie d’un suivi médical régulier tous les trois ou six mois afin de s’assurer :
- que sa charge virale reste indétectable,
- pour faire un dépistage des autres IST (chlamydia, gonocoque, etc.).

Autres outils de réduction des risques de contamination par le VIH

Dépistage de l’infection

Un dépistage précoce au regard de la date de contamination permet à la personne de bénéficier d'un traitement d'autant plus efficace qu'il est commencé tôt. Son espérance de vie se rapproche ainsi de celle de la population générale et le risque de transmettre le virus diminue.

La sérologie du VIH

Le diagnostic de l’infection par le VIH est établi grâce à une analyse de sang. Elle permettra de détecter la présence d'anticorps anti‑VIH, dès trois semaines après la contamination. Le test Elisa de 4e génération, réalisé en laboratoire, détecte les anticorps anti‑VIH1 et anti‑VIH2 ainsi qu'un antigène du virus nommé P24.

Si le test est positif, un autre test appelé Western‑Blot recherchant différents anticorps, est effectué pour confirmer le diagnostic. Si ce dernier est négatif, il est nécessaire de renouveler les examens un peu plus tard.

Mise en évidence du virus

En cas de suspicion d'une contamination très récente de moins de 3 semaines, une recherche directe de l'ARN‑VIH est possible dès le 10ème jour après l'éventuelle transmission.

Détermination du stade de l’infection

Des tests complémentaires permettent d’évaluer la gravité de l'infection VIH. La charge virale plasmatique est mesurée afin de quantifier l'importance de la multiplication du virus dans l'organisme. Le seuil de détection de la charge virale est de 20 à 50 copies/ml de sang. En dessous de ce seuil, la charge virale est indétectable.

Il est également possible de mesurer le nombre de lymphocytes T CD4 dans le sang. Le taux normal de lymphocytes T CD4 est compris entre 600 et 1200/mm³ de sang et un taux de 500/mm³ permet de conserver une bonne immunité. Lorsque le taux devient inférieur à 200/mm³, le risque de développer des maladies opportunistes est très élevé (stade sida).

En cas de sérologie VIH positive, un bilan complémentaire est recommandé. Il inclut la recherche de maladies co‑existantes : hépatite A, hépatite B, hépatite C, infections sexuellement transmissibles (IST) dont la syphilis, maladies infectieuses opportunistes, tuberculose, pneumopathie...

Traitement post‑exposition dit TPE

Le TPE est utilisé en cas de risque de contamination récente par le rétrovirus. En effet, des accidents ou des défaillances peuvent se produire dans les pratiques de prévention du VIH :
- préservatif qui s'est déchiré ou qui n’a pas été utilisé,
- matériel d'injection, qui a été partagé lors d'un usage de drogues,
- objet souillé de sang contaminé qui cause accidentellement une piqûre ou une coupure.

Suite à ces incidents, il est nécessaire de se rendre au plus vite, si possible dans un délai de 4 heures et sans dépasser 48 heures, à une consultation de dépistage du VIH ou aux urgences d'un hôpital.

Un traitement post‑exposition au VIH par une association de trois antirétroviraux est prescrit pour une durée initiale de deux à trois jours. Il prend en compte :
- la nature de l'exposition,
- les résultats de la sérologie VIH et de la charge virale de la personne source.

Puis le médecin réévalue la situation et prescrit le traitement post‑exposition pour une durée de 4 semaines si nécessaire.

Préservatifs externes et internes

Seules deux méthodes contraceptives, le préservatif masculin dit externe et le préservatif féminin dit interne, protègent cumulativement du VIH et des autres IST lors de relations sexuelles.

Le préservatif externe dit masculin est un moyen de contraception facilement accessible (pharmacies, grandes surfaces, distributeurs, etc.). Il doit être changé à chaque rapport sexuel. Les préservatifs masculins sont le plus souvent pré‑lubrifiés avec un lubrifiant à base d'eau ou une faible quantité de spermicide. Depuis le 10 décembre 2018, le préservatif masculin peut être pris en charge par l’Assurance maladie. La délivrance s’effectue en officine de pharmacie sur présentation d’une ordonnance d’un médecin ou d’une sage‑femme. Cette mesure de prévention et de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles concerne les femmes comme les hommes.

Le préservatif interne dit féminin est composé d'une gaine non réutilisable en nitrile ou en polyuréthane munie d'un anneau souple à chaque extrémité. Il est adapté à la morphologie de l’organe sexuel féminin. Comme le préservatif masculin, il empêche le contact du sperme avec les voies génitales féminines. Il peut être mis en place plusieurs heures (jusqu'à 8 heures) avant un rapport sexuel. Le préservatif féminin peut être obtenu sans ordonnance dans les pharmacies et gratuitement auprès du planning familial. Il n'est pas pris en charge par l'Assurance Maladie.

Cette protection par les préservatifs doit être utilisée tant qu'une relation stable et durable n'est pas engagée dans la durée et que les deux partenaires n'ont pas fait chacun un test de dépistage du VIH. Une fois que ce test est fait et donne l'assurance à chacun des partenaires qu'il n'est pas porteur du VIH, le couple peut décider, après s'être informé mutuellement du résultat de leurs tests, de ne plus utiliser de préservatif.

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https://www.has-sante.fr/jcms/p_3263807/fr/la-has-favorable-a-la-prescription-de-la-prep-en-ville-pendant-l-urgence-sanitaire
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https://ansm.sante.fr/actualites/lefficacite-de-la-prophylaxie-pre-exposition-prep-du-vih-est-confirmee-en-vie-reelle-des-lors-que-lobservance-au-traitement-est-bonne
https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/infections-sexuellement-transmissibles/vih-sida/donnees/
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https://www.epi-phare.fr/rapports-detudes-et-publications/suivi-utilisation-prep-vih-2022/

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