Œdème des membres inférieurs chez le patient diabétique

Œdème des membres inférieurs chez le patient diabétique

Définition

L'œdème est un gonflement palpable des tissus suite à l’extravasation du liquide des vaisseaux vers l'extérieur. Cette extravasation est principalement composée d’eau et de sel. Les œdèmes peuvent être pathologiques. Ils sont physiologiques lors d’une grossesse ou lors du syndrome prémenstruel. Dans les deux cas, les patients ressentent une sensation de lourdeur des jambes.

En présence de rétrécissement des vaisseaux sanguins, le sang circulant dans les membres inférieurs aura du mal à remonter vers le cœur. Ce mauvais retour veineux favorisera l'apparition des œdèmes. Or l'hyperglycémie est responsable de cette altération des vaisseaux. C'est pourquoi le diabète est une cause fréquente de survenue d'œdèmes surtout au niveau des cuisses, des jambes et des pieds. 

L'œdème n’est pas une maladie mais un signe clinique. Le praticien doit donc chercher les véritables causes de sa survenue.

Epidémiologie

Maladie chronique multifactorielle, le diabète est classé en type 1 et type 2. Parmi les différents diabètes, le type 2 est en forte progression dans le monde. Il représente 90% des diabétiques. Il touche surtout l'adulte. En France, environ 4,5 millions de personnes en sont atteintes. Les patients diabétiques présentent fréquemment des œdèmes des membres inférieurs. Cet œdème est responsable de 58 % des cas d’amputation de pied et 55% de décès dans cette population.

Principaux facteurs de risque prédisposants au diabète

Les facteurs de risque diffèrent entre le diabète type 1 et celui de type 2. Le premier concerne plus souvent le sujet jeune. Le second concerne fréquemment le sujet adulte.

La survenue du type 1 est surtout liée aux facteurs génétiques et héréditaires. La survenue du type 2 est fréquemment liée à :

- la sédentarité,

- l’obésité et le surpoids,

- le tabagisme,

- l’hypertension artérielle,

- les dyslipidémies et le syndrome métabolique,

- les facteurs de stress,

- l’hérédité et le terrain génétique.

Physiopathologie 

La survenue d'œdème chez les patients diabétiques peut être une des conséquences de la pathologie elle‑même, à ses traitements ou bien aux affections sous‑jacentes.

Selon la cause, les œdèmes des membres inférieurs peuvent résulter d’une baisse de la pression oncotique, d’une augmentation de la perméabilité membranaire, d’une augmentation de la pression hydrostatique intravasculaire ou une diminution du drainage lymphatique.

Pour le patient diabétique, l’œdème est le résultat d’une lésion des capillaires ou d’une augmentation de la pression entraînant une fuite de liquide dans les tissus environnants et un gonflement des capillaires. Les problèmes de circulation, fréquents en cas de diabète, peuvent entraîner une cicatrisation lente, voire inexistante, des plaies. L’œdème rend la cicatrisation d'une plaie plus difficile. Il est donc essentiel de le contrôler.

Quelles sont les causes des œdèmes des membres inférieurs ? 

Les principales étiologies sont réparties selon que l'œdème est localisé ou généralisé.

L’œdème localisé survient en cas de :

- thrombose veineuse profonde ou tout autre obstacle qui obstrue la circulation veineuse, 

- insuffisance veineuse périphérique,

- mauvaise circulation lymphatique,

- maladie infectieuse, 

- prise de médicaments liés au diabète.

L’œdème généralisé survient en cas : 

- d’insuffisance cardiaque,

- d’insuffisance hépatique

- d’insuffisance rénale.

L'œdème lié à l'insuline est une complication rare mais qui a décrite à plusieurs reprises dans la littérature médicale depuis les années 20 (1).

Une alimentation trop salée favorise l’apparition des œdèmes des membres inférieurs par un mécanisme de rétention hydrique.

Diagnostic positif

Face à l’apparition de ces œdèmes, le médecin recherchera l'étiologie responsable de son apparition pour :

·    Argumenter les examens complémentaires demandés.

·    Argumenter les étapes de la prise en charge.

Pour cela, un bon examen clinique est nécessaire.

Examen clinique

 Le médecin interrogera méticuleusement le patient car le diagnostic est clinique. Il repose en grande partie sur les éléments donnés par les patients.

Anamnèse :

L'œdème lui‑même cause peu de symptômes. En général, les patients se plaignent de gonflement des pieds, de lourdeur et de chaussures serrées. Les autres symptômes sont liés à la cause elle‑même du diabète.

Pour orienter l'étiologie, le médecin doit rechercher les antécédents médicaux et chirurgicaux du patient, la notion de prise pondérale, le mode de survenue de l'œdème et l'évolution, les facteurs prédisposants ou déclencheurs, la prise de médicaments ainsi que les symptômes associés tels que douleur, chaleur, dyspnée…

Examen clinique proprement dit : 

Il commence tout d’abord par l’inspection. En effet, le gonflement est visible à l'œil nu avec une peau tendue et luisante. Il peut concerner une partie ou la totalité du membre, un membre ou les deux en même temps. Souvent associés à une prise de poids, ils peuvent être associés à un tableau d'œdème généralisé. Dans ce cas, la recherche d'épanchements séreux et des œdèmes viscéraux est primordiale.

La palpation permet de déceler une douleur, de la chaleur et d'évaluer la consistance. Elle permet aussi de rechercher le signe du godet. Les œdèmes sont classés selon leur couleur, leur consistance et la persistance du signe du « godet ».

Devant un œdème, le médecin devra rechercher une atteinte des artères par la mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS).

Un examen clinique général doit être réalisé notamment un examen thoracique, abdominal, cardiaque. En effet même si le diabète peut à lui seul être une cause de survenue de l'œdème, il est fréquemment associé à d’autres pathologies qu’il faudra évaluer telles que l’insuffisance rénale, cardiaque….

Examens complémentaires

Le diagnostic est clinique. Le bilan réalisé est fonction des signes cliniques présents et/ou de l'étiologie suspectée.

Biologie : NFS, bilan rénal (ionogramme, urée sanguine, créatininémie), bilan hépatique (dosages des enzymes hépatiques, taux de protéines), bandelette urinaire et dosage des D‑dimères.

Imagerie : dans le cas des œdèmes des membres inférieurs isolés, une échographie est prescrite pour rechercher une obstruction de la circulation veineuse. Aussi, si l’IPS est pathologique, une échographie des artères est prescrite.

Toujours selon l’orientation diagnostique, d’autres examens peuvent être réalisés : radiographie du thorax, échographie cardiaque, rénale et abdominale…

Pourquoi les diabétiques se font amputer ? 

Lors de la formation de l'œdème, la peau s'étire et devient fine et luisante. Des cloques peuvent se former et engendrer un écoulement qui provoque des macérations aboutissant à un ulcère. Ce dernier est doit faire l'objet d'une attention toute particulière. En effet, il génère un risque élevé de survenue d’infection. En raison de réduction voire de l'absence la sensibilité, le diabétique peut ignorer que son pied est blessé. Les plaies non soignées peuvent conduire à une amputation afin d'éviter la gangrène.

En cas de plaie, l'œdème va retarder la cicatrisation. L'œdème vient aggraver la neuropathie du sujet qui peut toucher un ou plusieurs nerfs. Tous ces éléments peuvent engendrer une affection nommée le pied diabétique.

À noter que la Thrombose Veineuse Profonde (TVP)  est une cause de l’œdème. Elle peut aussi être aussi à l'origine d'une embolie pulmonaire.

Prise en charge thérapeutique

Le traitement est avant tout préventif.

La prise en charge proprement dite de l'œdème des membres inférieurs dépend de son stade et des complications qui lui sont liées. Elle peut aller d’une prescription de bas de contention ou ces chaussettes de compression médicale jusqu’à l’intervention chirurgicale.

L'évaluation de l'œdème et la détermination de la cause selon les symptômes seront indispensables pour guider la prise en charge.

Traitement symptomatique : 

- Surélévation des membres inférieurs.

- Les bas de compression médicale

Pourquoi des bas de compression pour diabétiques ? Parce que c'est le traitement le plus efficace pour réduire l'œdème des patients mobiles.

De peur d’aggraver une maladie artérielle périphérique fréquente chez les diabétiques, la compression médicale a pu paraitre comme risquée pour ces patients. Pourtant, les données scientifiques depuis 2012 montrent que la compression médicale peut être prescrite aux les personnes diabétiques y compris ceux atteints par une maladie artérielle périphérique- voir études citées en références (1), (2), et (3).

Les contre‑indications sont principalement limitées à des situations particulières :

- une artériopathie oblitérante des membres inférieurs avec une pression systolique inférieur à 0.6,

- une neuropathie sévère avec perte de sensibilité,

- une phlébite bleue douloureuse,

- une thrombose septique

- la microangiopathie diabétique évoluée.

S'ajoutent à ces contre‑indications des risques de lésions cutanées liées aux dispositifs de compression et aux gestes d'enfilage et de retrait de ces dispositifs.

Aussi, le choix des chaussettes de compression médicale est fait avec précaution vu la vulnérabilité des pieds des patients diabétiques.

- Une intervention chirurgicale est parfois nécessaire

Traitement spécifique à chaque étiologie

- en cas de rétention sodique : un régime pauvre en sel est privilégié.

- dans le cas d’insuffisance rénale ou hépatique ; régime hyposodé, avec parfois recours aux perfusions d’albumine.

- prise en charge de l’insuffisance cardiaque congestive. Il conviendra de faire attention lors de la prescription des diurétiques

- ajustement des traitements responsable de la survenue des œdèmes,

- s’assurer du dosage de l'insulinothérapie,

- traitement de l’infection si elle en est la cause,

- anticoagulation en cas de thrombopathie.

Prévention et surveillance :

L’hyperglycémie au cours du diabète est responsable du rétrécissement des vaisseaux sanguins. Il en résulte un mauvais retour veineux au niveau des membres inférieurs, où apparaîtront des gonflements.  A titre préventif, certaines actions sont à adopter : 

- mesures hygiéno‑diététiques : manger peu salé, éviter les positions assises et allongées pendant une longue durée

- pratiquer une activité physique régulière pour stimuler la circulation veineuse.

- contrôler la glycémie et équilibrer le diabète.

- porter des chaussettes adaptées pour ne pas favoriser la stagnation du sang.

- éviter les autres facteurs qui fragilisent les vaisseaux sanguins : tabac, dyslipidémie, l'hypertension artérielle

Pour conclure

Maladie chronique très fréquente, le diabète touche l'adulte et l'enfant. Cette pathologie représente un problème majeur de santé publique en France et dans le monde.

Les œdèmes des membres inférieurs surviennent fréquemment au cours du diabète, de la grossesse ou lors du syndrome prémenstruel. Ils peuvent être isolés ou étendus. Un examen clinique minutieux sera réalisé pour l'évaluation du syndrome œdémateux, argumenter le recours à certaines investigations permettant de déceler les causes principales, justifier le choix de la prise en charge thérapeutique et prévenir les complications.

En effet, le syndrome œdémateux aggrave la neuropathie dont souffrent les diabétiques. Cette dernière est une des principales causes de la survenue de la complication nommée pied diabétique, qui nécessite la prise en charge urgente médicale ou chirurgicale.

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Références

(1) Stéphanie Bensimon. Œdème lié à l’insuline : étude d’un cas clinique. Médecine humaine et pathologie. 2013. ffdumas‑00830956f

(2) Wu SC, et al. Control of lower extremity edema in patients with diabetes: Double blind randomized controlled trial assessing the efficacy of mild compression diabetic socks. Diabetes ResClin Pract 2017;127:35-43.

(3) Rabe E, et al. Risks and contraindications of medical compression treatment - A critical reappraisal. An international consensus statement. Phlebology 2020;35(7):447‑60.

(4) Wu SC, et al. Safety and efficacy of mild compression (18‑25 mm Hg) therapy in patients with diabetes and lower extremity edema. J Diabetes Sci Technol 2012;6(3):641‑7.