Le Glaucome : un ensemble de maladies oculaires

De nombreuses innovations en ophtalmologie concourent à faciliter les dépistages oculaires, le parcours de soins de patients auprès d'un ophtalmologue et la planification des visites médicales successives. Retrouvez ces innovations en vidéo sur le portail réservé aux professionnels de santé. 

Le glaucome est un ensemble de maladies oculaires caractérisées par des lésions du nerf optique. Ces maladies sont le plus souvent favorisées par une augmentation de la tension intra‑oculaire (pression des liquides à l’intérieur de l’œil). Il en résulte une atteinte progressive du champ de vision. Le champ visuel de l’œil se réduit petit à petit et la vision disparaît sur les côtés. Sans traitement approprié, le glaucome a pour conséquence une perte irrémédiable de la vision, la cécité.

Comment la stabilité de la pression intraoculaire est‑elle maintenue ?

Elément essentiel dans la régulation de la tension intra‑oculaire, l’humeur aqueuse est un liquide produit en permanence, situé dans l’espace entre le cristallin et la cornée. Il est évacué au travers d’un filtre, appelé trabéculum, localisé à l’angle entre l’iris et la cornée. Si l'évacuation du liquide est ralentie, la tension intra‑oculaire s’élève anormalement et provoque une altération des fibres du nerf optique.

Epidémiologie

Le glaucome affecte 1 à 2 % de la population de plus de 40 ans et environ 10 % après 70 ans. Environ 800 000 personnes sont traitées en France et on estime que 400 000 à 500 000 présenteraient la maladie sans le savoir. Cette maladie constitue la seconde cause de cécité dans les pays développés, après la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).

Les différentes formes de glaucome

Glaucome aigu

Le glaucome aigu est une forme rare de glaucome qui affecte, de façon soudaine, un seul des deux yeux. La personne ressent une douleur très vive à l’œil. Puis elle perçoit un halo coloré autour des sources de lumière avec une nette baisse visuelle. L’œil douloureux est rouge et dur; la personne peut souffrir de nausées et de vomissements.

Est‑ce qu'un glaucome est grave ? Sans traitement, la vision de l’œil atteint peut être irrémédiablement perdue en quelques heures. C’est pourquoi, une consultation d'urgence en service d'ophtalmologie est nécessaire.

Glaucome chronique

Glaucome à angle ouvert

Le glaucome chronique à angle ouvert est la forme la plus fréquente de la maladie. Il représente 90 % des cas. L'angle formé par l'iris et la cornée est large et l'humeur aqueuse s'écoule facilement via le trabéculum. Les deux yeux sont atteints simultanément, mais pas de façon forcément identique.
Cette forme très progressive de glaucome peut rester sans symptôme perceptible pendant dix à vingt ans. Pendant cette période, seul un examen complet de l’œil peut permettre de dépister le glaucome. Dans certains cas, la personne peut ressentir des douleurs sourdes comme une pression au niveau des yeux, un larmoiement et des maux de tête.
L'augmentation de la pression à l'intérieur de l'œil est appelée hypertonie oculaire ou hypertension intra‑oculaire. Elle est est le principal facteur de risque connu de l’apparition et de la progression d’un glaucome.
Cependant, dans une minorité de cas, le glaucome se développe alors que cette pression est normale.

Glaucome à angle fermé

Le glaucome chronique à angle fermé est beaucoup plus rare. Il est caractérisé par la fermeture de l'angle irido cornéen, empêchant la sortie de l'humeur aqueuse à travers le trabéculum du fait d’une apposition progressive de l’iris contre le trabéculum. Cela entraîne une élévation soudaine de la pression intra‑oculaire et comporte un risque d’évolution vers la perte de la fonction visuelle. La fermeture de l'angle irido cornéen peut également être observée dans le cas d'un glaucome aigu (à angle fermé) et fait l'objet d'une prise en charge aux urgences ophtalmologiques. Lorsque le traitement de la fermeture de l'angle est pratiqué très tôt, il peut suffire à éviter le glaucome mais une surveillance à vie est toutefois nécessaire.

Glaucome congénital

Le glaucome congénital est une maladie rare qui résulte d'un développement incomplet ou déficient du système de drainage de l’humeur aqueuse, ce qui va entraîner une augmentation de la pression intra‑oculaire.
Le diagnostic est fait en général dans la première année de vie et le traitement est d’emblée chirurgical.

Qu'est ce qui provoque un glaucome ?

La plupart des glaucomes ont pour origine une hypertonie oculaire, c’est à dire une augmentation anormale de la tension intraoculaire. L’élévation de la pression de l’humeur aqueuse va perturber le fonctionnement du nerf optique et causer la dégénérescence des fibres nerveuses.
Dans le cas du glaucome aigu, la tension intraoculaire est très importante et provoque une destruction très rapide du nerf optique. Les terminaisons nerveuses du nerf optique sont abîmées au niveau de la rétine, d’où l’urgence d’un traitement médical.

Dans le cas du glaucome chronique, la tension intraoculaire reste modérément élevée. Mais, avec le temps, cette augmentation modérée provoque la perte des fibres nerveuses. L’hypertonie oculaire observée dans les cas de glaucomes à angle ouvert est souvent causée par une altération du trabéculum qui entrave l’écoulement de l’humeur aqueuse.
Environ un tiers des personnes souffrant de glaucome chronique ne présente aucune augmentation de la pression intraoculaire. Un mauvais état général du système vasculaire qui irrigue le nerf optique pourrait être lié à ce type de glaucome. Tel est le cas chez des patients migraineux ou des patients très myopes.

Quels sont les symptômes d'un glaucome ?

Certains symptômes peuvent être révélateurs d’un glaucome déjà évolué :

- douleurs au niveau des yeux ;
- brouillard visuel intermittent ;
- baisse de la vision, notamment sur les côtés. La vision centrale est normale, mais elle est perturbée tout autour, comme si on regardait dans un tunnel.

Une personne atteinte de glaucome n’est pas forcément consciente de sa maladie.

Quels sont les premiers signes du glaucome : La personne peut présenter certains signes de malvoyance qui peuvent alerter son entourage. Par exemple, elle peut avoir tendance à abandonner la lecture ou la cuisine, ne plus retrouver ses objets ou reconnaître les personnes qu’elle croise. Son attitude vis‑à‑vis de la lumière peut changer : à l’intérieur, elle n’allume plus les lampes et tire les
rideaux tandis qu’à l’extérieur, elle est souvent éblouie et porte des lunettes de soleil. Il arrive qu’un diagnostic de dépression ou de maladie d’Alzheimer soit posé, à tort. La présence d’un ou de plusieurs de ces signes doit donc conduire à une consultation en service d'ophtalmologie.

Quels sont les facteurs de risque ?

Certaines personnes sont plus à risque de développer un glaucome chronique. Le plus souvent, elles ont :
- une pression intraoculaire élevée ;
- une malformation du globe oculaire ou une cornée très fine ;
- une forte myopie ;

- des antécédents familiaux de glaucome : le risque de glaucome est augmenté si un parent est atteint;
- des antécédents personnels d’hypertonie oculaire, de décollement de rétine, d'uvéite, de traumatisme oculaire, de chirurgie de l'œil ;
- un traitement à base de collyres: corticoïdes sur une longue durée.

Parmi les autres facteurs de risque, peuvent être citées :

- certaines pathologies comme le diabète, hypertension, hypothyroïdie ou maladies cardiovasculaires,

- le tabagisme,

- l’origine ethnique : africaine, asiatique ou scandinave.

Le glaucome concerne particulièrement les plus de 60 ans et touche une personne sur 10 après 70 ans.

Enfin, les personnes âgées, les personnes hypermétropes et celles qui reçoivent des collyres atropiniques (qui dilatent la pupille) sont plus à risque de développer un glaucome aigu.

Le diagnostic

Le glaucome, dans sa forme chronique à angle ouvert, est une maladie fréquente. Au début, son développement est sans douleur. Elle évolue longtemps silencieusement. Un bilan ophtalmologique permettra, avant l'apparition de la gêne visuelle, de diagnostiquer une hypertonie oculaire et un glaucome.

Diagnostic d'une hypertonie oculaire

Le niveau de pression intraoculaire (PIO) est un facteur de risque majeur de développement et de progression du glaucome. L’ophtalmologue mesure la pression intraoculaire grâce à un tonomètre. Une pression intraoculaire normale est de 15‑16 mm Hg. On parle d'hypertonie oculaire lorsque la pression est supérieure à 21 mm HG.
Toutes les hypertensions intraoculaires ne provoquent pas de glaucome. Inversement, certains glaucomes chroniques à angle ouvert se développent avec une pression intraoculaire dans les limites de la normalité. Dans ce dernier cas, il s'agit de glaucome à pression normale.

Diagnostic d'un glaucome

S’il suspecte un glaucome, l’ophtalmologue pratique un examen clinique et des explorations complémentaires.
Le bilan ophtalmologique comporte de nombreux examens :
- mesure de la réfraction et de l’acuité visuelle ;
- examen à la lampe à fente : évaluation de la surface oculaire, de la cornée, de la chambre antérieure, du cristallin, recherche de signes de glaucomes secondaires, d’inflammation… ;
- mesure de la pression intraoculaire par tonométrie à air, souvent utilisée en dépistage de l'hypertonie oculaire en cabinet de consultation. Une mesure par tonométrie à aplanation de Goldman, qui nécessite un équipement technologique plus important confirme le diagnostic ; 
- mesure de l’épaisseur de la cornée (pachymétrie). A noter qu’une cornée de fine épaisseur est un facteur de risque du glaucome.
- examen par gonioscopie de l’angle irido‑cornéen, angle d’écoulement de l’humeur aqueuse.
- observation de la tête du nerf optique (appelée papille optique) par ophtalmoscopie (fond d’œil) ou par cohérence optique (ou OCT). 
- examen du champ visuel.

Des examens radiologiques peuvent être parfois utiles, comme par exemple l’IRM.

Les traitements

Il existe plusieurs traitements du glaucome : collyre, laser, chirurgie. Ils ont pour but de protéger le nerf optique en réduisant la pression intraoculaire, ce qui permet de limiter l’évolution de la maladie. Cependant, quand des lésions des fibres optiques ont déjà réduit le champ visuel du patient, les traitements ne rétablissent pas la vision perdue. Par ailleurs, il faut savoir que tous les traitements du glaucome augmentent le risque de développer une cataracte. C’est particulièrement vrai pour les traitements chirurgicaux.

La prise en charge médicamenteuse

Ils consistent en l’application d’un ou plusieurs collyres dans les yeux. Il existe plusieurs classes de médicaments qui peuvent être utilisées seules ou associées entre elles : les prostaglandines, les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique.
Ces gouttes diminuent la pression intraoculaire en réduisant la sécrétion de l’humeur aqueuse, ou en facilitant son élimination. Elles doivent être appliquées à heure régulière, à vie et sans interruption.
Lors de la mise en place du traitement, des contrôles fréquents de la pression intraoculaire sont faits pour s’assurer que l’objectif est atteint. Ensuite, les contrôles s’espacent. Selon les cas, ces derniers prennent place tous les deux à six mois. Ils devront être suivis pour le restant de la vie du patient.
Si les collyres ne permettent pas de contrôler suffisamment la pression intraoculaire, le médecin peut proposer un traitement par laser ou une chirurgie.

Le traitement par laser

Réalisé au cabinet par l'ophtalmologue, le traitement au laser consiste à émettre un faisceau lumineux à haute énergie en direction de l'angle irido‑cornéen. Il en résultera un meilleur écoulement de l'humeur aqueuse au niveau du trabéculum.
La trabéculoplastie au laser consiste à réaliser une photocoagulation sélective de l'angle irido cornéen. En conséquence un meilleur écoulement de l'humeur aqueuse au niveau du trabéculum est obtenu.
L'efficacité étant temporaire, un suivi ophtalmologique est indispensable. Il peut être nécessaire de renforcer ou de reprendre le traitement par collyre quelques mois ou quelques années plus tard.

Le traitement par chirurgie

Si le glaucome résiste aux précédents traitements et si la vue continue à baisser, une chirurgie peut être envisagée. L’opération du glaucome est réalisée soit en structure ambulatoire soit après une courte hospitalisation. L’intervention chirurgicale consiste à créer une nouvelle voie d'évacuation de l’humeur aqueuse pour maintenir une pression normale dans l'œil. L’intervention stoppe la progression du glaucome; mais elle ne permet pas de récupérer les capacités visuelles perdues. Tout comme le glaucome, la cataracte fait partie des maladies oculaires courantes chez les sujets âgés et un patient atteint par les deux maladies peut tout à fait subir une chirurgie combinée de la cataracte et du glaucome. La chirurgie de la cataracte peut, dans certains cas, réduire la tension oculaire ainsi que le nombre de médicaments utilisés pour soigner le glaucome. 

Le suivi médical ou le parcours de soins du patient

Un suivi médical régulier et un traitement bien observé sont indispensables pour éviter l’aggravation du glaucome. Le suivi repose sur des examens cliniques et des explorations complémentaires répétés qui ont pour objectifs de :
- prévenir et diagnostiquer une aggravation ou une complication du glaucome,
- diagnostiquer d'autres problèmes oculaires associés : DMLA, cataracte, etc.,
- s’assurer que le traitement est bien toléré et qu’il est efficace,
- s’assurer que la prise en charge est optimale.

Sources :
https://www.sante.fr/glaucome-1
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/glaucome
https://www.inserm.fr/dossier/glaucome/