L'EVOLUTION DU PARCOURS PATIENT

L'EVOLUTION DU PARCOURS PATIENT

De nombreuses innovations ont été développées pour améliorer le parcours de soins du patient :

• dans les relations entre la ville et l'hôpital,
• entre les services hospitaliers eux‑mêmes,
• en cas de pathologies chroniques ou de maladies rares,

Si vous êtes un professionnel de santé, retrouvez ces innovations en vidéo sur le portail réservé aux professionnels de santé.

La médecine de parcours dite parcours patient correspond à la prise en charge globale, continue et structurée du patient au plus près de son domicile. En bénéficiant d’un égal accès à la santé et d’une prise en charge complète et de qualité, le patient va pouvoir recevoir « les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures, au bon moment ». ll faut cesser de raisonner par secteur : soins de ville, soins hospitaliers, soins médico‑sociaux.

Concrètement, cela suppose l’intervention coordonnée et concertée des professionnels de santé et sociaux, tant en ville qu’en établissement de santé. Sont également pris en compte, pour chaque patient, des facteurs déterminants comme l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement. Par ailleurs, les parcours patients répondent à la nécessaire évolution du système de santé liée à la progression des maladies chroniques et des situations de perte d’autonomie.

La médecine de parcours, qui place le patient au centre de la prise en charge, se décline en trois étapes : le parcours de santé, le parcours de soins et le parcours de vie.

Qu’est‑ce que le parcours de santé ?

Les parcours de santé s’articulent autour des soins. Ils comprennent :
- en amont, la prévention en santé et sociale,
- en aval, l’accompagnement médico‑social et social, le maintien et le retour à domicile.

Qu’est‑ce que le parcours de soins ?

Les parcours de soins permettent l’accès aux consultations de premier recours et aux autres lieux de soins quand cela est nécessaire:
- hospitalisation programmée ou non (urgences),
- hospitalisation à domicile (HAD),
- soins de suite et de réadaptation (SSR),
- unité de soins de longue durée (USLD),
- établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

Le parcours de soins coordonnés a pour objectif de faire bénéficier chaque usager d’un suivi médical coordonné, d’une gestion rigoureuse du dossier médical et d’une prévention personnalisée. Cela suppose de désigner un médecin traitant qui doit être consulté préférentiellement, notamment avant toute consultation d’un autre professionnel dit « correspondant ») pour des soins complémentaires ou des examens. Il s’agit de la première étape du parcours de soins.

Les principales missions du médecin traitant sont les suivantes :
- Assurer un premier niveau de recours aux soins et coordonner le suivi du patient,
- Orienter dans le parcours de soins coordonnés,
- Gérer le dossier médical,
- Établir un protocole de soins pour une affection de longue durée (ALD),
- Assurer une prévention personnalisée.

Le médecin traitant peut être généraliste ou spécialiste. Il peut être conventionné ou non. Il peut exercer seul ou au sein d'un cabinet, dans un centre de santé, ou à l'hôpital.

Par exemple, il existe des innovations en dermatologie permettant au médecin généraliste d'identifier les patients susceptibles de présenter un mélanome. Il pourra adresser ce patient sans délai à un dermatologue.

Certains professionnels de santé peuvent néanmoins être consultés sans passer par le médecin traitant. C’est le cas, sous certaines conditions, des gynécologues, ophtalmologues, psychiatres et stomatologues. Il est également possible de consulter un spécialiste :
- dans le cadre d’un protocole de soins établi pour une affection de longue durée,
- dans le cadre d’une maladie chronique

- suite au diagnostic d'une anomalie génétique révélée chez un membre de la famille du patient.

Qu’est‑ce que le parcours de vie ?

Les parcours de vie envisagent la personne dans son environnement : famille et entourage, scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement…

La loi de modernisation du système de santé centrée sur les soins primaires et le virage ambulatoire 

Le projet de loi de modernisation du système de santé pose la question de l’organisation des soins en France et d’une véritable médecine de parcours, tangible, pour les patients. Il faut en effet cesser de compartimenter les soins de ville, les soins hospitaliers et les soins médico‑sociaux… 
Afin de pouvoir mieux impliquer les patients dans leur prise en charge et dans la coordination des parcours santé, l'ARS d'Ile de France a engagé en 2019 un programme de soutien à des projets régionaux autour de l’amélioration de l’expérience patient. Avec l’expérience patient, les services de santé doivent s’organiser en y intégrant les attentes du patient, et non plus seulement à partir de ses besoins en soins médicaux.
De plus, face aux défis que connaît notre système de santé, l'ARS d'Ile de France accompagne le développement de la recherche et de l’innovation en santé aux côtés de ses partenaires territoriaux. L'agence a fait de l’innovation thérapeutique un axe prioritaire de son projet régional de santé 2018‑2022.

Organisé autour de l’hôpital, notre système de santé est efficace pour traiter les épisodes aigus d’une pathologie mais il devient trop complexe, trop cloisonné pour soigner dans la durée des personnes vieillissantes ou atteintes de maladies chroniques.
Il est donc nécessaire :
- d’investir sur les « soins primaires » (dits aussi de proximité ou de premier recours),
- d’accompagner le « virage ambulatoire » annoncé dans la loi de modernisation du système de santé.

Les professionnels des soins primaires sont garants de cette évolution, en priorité les médecins traitants et, chaque fois que cela est indiqué, les autres spécialistes et auxiliaires médicaux.
A leur niveau, les hôpitaux doivent se recentrer sur leur mission première, les soins et non l’hébergement avec :
- des hospitalisations plus adéquates,
- des durées de séjours plus conformes aux besoins des patients,
- une offre de soins plus graduée.

Ce virage ambulatoire représente le passage d’un système centré sur l’hôpital à un système plus global. Les médecins, et les équipes de soins primaires constituées autour d’eux, deviennent les pivots et les coordinateurs des parcours entre :
- les structures de ville : cabinets libéraux, maisons et centres de santé,
- les établissements de santé : hospitaliers, médico‑sociaux et sociaux.

Depuis quelques années, l'Etat a intensifié son action en ciblant de nombreux champs thérapeutiques comme :
- le traitement du cancer par radiothérapie, avec en perspective, un nouveau modèle de financement, plus intégré et plus lisible, prenant en compte toutes les composantes du parcours de soins ainsi que l’évolution des techniques.
- le traitement de la maladie rénale chronique. Il implique l’action de nombreux intervenants avec des expérimentations pour lutter contre les inégalités d’accès à la greffe, optimiser les alternatives à la dialyse en centre et mieux orienter les patients.
- les maladies rares, qui se caractérisent souvent par une méconnaissance de la part des professionnels de proximité et suscitent « l’errance thérapeutique » des patients et de leurs familles de structure en structure. Désormais, des filières de maladies rares coordonnent l’action des centres de référence et de compétence, des associations de patients ou des équipes de recherche.
- les maladies chroniques avec le renforcement de la prévention et du dépistage, le développement de l’information et des lieux d’écoute, l’amélioration de la coordination des acteurs et de la prise en charge pluridisciplinaire. Ces maladies touchent près de 15 millions de Français
- les soins palliatifs avec une prise en charge de la fin de vie en établissement de santé, soit en unité de soins palliatifs (USP) ou via une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP), ou à domicile grâce à la mobilisation des professionnels de soins primaires et avec l’aide d’une HAD ou d’un réseau de santé.
 

Les structures de ville

Elles doivent s’organiser pour assurer avec qualité et sécurité la prise en charge des patients qui ne seront pas hospitalisés ou le seront moins longtemps. Cela passe par une meilleure coopération entre professionnels ainsi que le développement de l’HAD et d’alternatives à l’hospitalisation comme la télésanté.

Les établissements de santé

Il s’agit de transférer en hospitalisation de jour une partie des hospitalisations de courte durée pour lesquelles l’hébergement n’est plus justifié, grâce aux progrès techniques. Le développement de la chirurgie ambulatoire a montré la voie. Cette évolution va se poursuivre pour certaines activités de médecine ou de psychiatrie. De plus, certaines activités réalisées en hôpital de jour sans nécessité ou réel bénéfice pour les patients peuvent être remplacées par des consultations longues, voire des soins réalisés en ville. Par ailleurs, les durées de séjour en chirurgie pour certaines opérations peuvent être raccourcies, grâce aux procédures de réhabilitation rapide. Dès lors, les établissement de santé (hôpital ou clinique) sont une étape dans la prise en charge des patients.

Une forte coopération entre les professionnels

Construire des parcours pour les patients permet de prendre en compte l’ensemble des besoins des malades et de leurs proches. Cette construction nécessite une forte coordination entre les professionnels de santé, médico- sociaux et sociaux aussi bien en ville qu’à l’hôpital. Les structures ambulatoires comme les maisons et les centres de santé offre un terrain privilégié à l’exercice coordonné et pluri‑professionnel, associant médecins généralistes et spécialistes, pharmaciens, infirmiers, masseurs‑kinés, pédicures‑podologues… .

Les réseaux de santé entrent aussi dans les principaux dispositifs de coordination intervenant lors des parcours des patients. La loi de modernisation du système de santé prévoit de les mutualiser au sein de plateformes territoriales d’appui (PTA) avec l’ensemble des dispositifs médicaux et sociaux de coordination, en vue d’apporter des solutions aux médecins traitants pour organiser les parcours de santé. L’exercice coordonné et la collaboration entre les professionnels qui prennent en charge les patients dans le cadre des parcours sont favorisés par la digitalisation des systèmes d’information de santé. Ces dispositifs permettent de fluidifier le parcours patient tout en garantissant le respect de la confidentialité des données de santé à caractère personnel. Une étude parue sur le site Internet de l'Institut Montaigne montre l'importance des innovations digitales pour une bonne coordination numérique des acteurs de la santé.

Un large usage d’outils numériques sont ainsi proposés :
- MSSanté,
- DMP (dossier médical partagé),
- DCC (dossier de cancérologie communicant). Basé sur les Plans cancer successifs, et directement lié aux nouveaux projets de numérisation du Ministère de la santé, le Dossier Communicant de Cancérologie (DCC) a été mis en place afin d’améliorer la prise en charge des patients atteints de cancer.
- ROR (répertoires opérationnels de ressources), etc.

L'innovation technologique et numérique au service de la santé est plébiscitée en France mais également dans d'autres pays d'Europe. Ainsi, une étude de l'Ipsos a montré que 8 Européens sur 10 (79%) considèrent que la digitalisation améliorera la qualité du système de santé. Cette étude a été menée dans 6 pays d'Europe (Espagne, Norvège, Allemagne, Belgique, Angleterre, France).
 

Structures de santé

Maisons de santé
Ce sont des structures rassemblant des professionnels médicaux, des auxiliaires médicaux ou/et des pharmaciens. Les professionnels de santé exerçant en leur sein (essentiellement des professions libérales) doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné.

Centres de santé
Ces centres peuvent être mono ou pluriprofessionnels. Les professionnels de santé y sont salariés. Les centres de santé sont tenus de pratiquer le tiers payant. Les centres de santé doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné qu’ils transmettent à l’Agence Régionale de Santé (ARS) en même temps que leur règlement intérieur.

Tout comme les maisons de santé, les centres de santé sont appelées à conclure avec l’ARS un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens préalablement à tout versement d’une aide financière par l’agence.

Réseaux de santé
Ils ont pour objectif de favoriser l’accès aux soins, la coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge. Ils rassemblent les professionnels de santé et d’autres professionnels : travailleurs sociaux, personnel administratif...
Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne sur les plans :
- de l’éducation à la santé,
- de la prévention,
- du diagnostic,
- des soins.

Le dossier patient en question

Le dossier patient
Le dossier du patient est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales, formalisées et actualisées, enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit.
Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient.

Le dossier médical 
Il peut être initié par un médecin, un kinésithérapeute, un hôpital ou une clinique. Il est réalisé à la suite des consultations, diagnostics, examens, traitements, interventions vécues par le patient. Ce dossier peut contenir des documents en format papier ou sous une forme électronique. Il existe un dossier par professionnel de santé avec qui le patient est en relation (médecin généraliste, dentiste, hôpital/clinique...).
Ainsi, chaque dossier peut contenir les documents suivants :
- Résultats d'examen,
- Comptes‑rendus de consultation, d'exploration ou d'hospitalisation, comptes‑rendus opératoires,
- Protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre,
- Feuilles de surveillance,
- Correspondances entre professionnels de santé.

Un élément clé : les fiches de transmissions
Les transmissions utilisées dans le milieu hospitalier désignent l’ensemble des moyens utilisés pour communiquer les informations entre les différents membres de l’équipe soignante (chirurgien(s), médecin(s) anesthésiste(s), infirmiers, aides‑soignants...). Elles permettre de garantir :
- la sécurité et la continuité des soins et des traitements,
- la qualité de la prise en charge du patient.
Elles sont orales ou écrites.
Les transmissions orales inter‑équipes sont un des éléments essentiels à la connaissance des malades et à l’organisation des priorités de leur prise en charge.

Des innovations existent concernant les fiches de transmission, si vous êtes un professionnel de santé, découvrez ces innovations sur le portail Intertio.

Exemples d’outils de transmission traditionnellement utilisés pour structurer la communication entre professionnels de santé
Le SAED (situation antécédents évaluation demande)
Créé par la HAS, le Saed est un outil mnémotechnique qui permet aisément à un professionnel de santé de structurer sa communication orale auprès d’un autre professionnel.

L’objectif principal de cet outil standardisé est :

- de prévenir les événements indésirables pouvant résulter d’erreurs de compréhension lors d’une communication entre professionnels,
- de faciliter la mise en oeuvre d’une communication documentée claire et concise, et d’éviter les oublis.

L’outil SAED  peut être utilisé à toutes les étapes du parcours patient mais également dans les cas suivants :
- communications urgentes ou demandes verbales d’avis (téléphonique ou non),
- échanges écrits,
- staff pluriprofessionnel ou multidisciplinaire (médecin(s), chirurgien(s), infirmiers, aides‑soignants...),
- transfert de patient,
- Revue de morbidité et mortalité (RMM),
- communication entre professionnels de santé.

Le SAPP (Situation, Antécédents, Projet de soins, Points de vigilance)

Elaboré par le Groupement des Hôpitaux de l’Institut Catholique de Lille (GHICL), le SAPP permet d’améliorer l'efficacité des transmissions orales et inter‑équipes et de ce fait, d’assurer la continuité des soins. En structurant les transmissions, il permet d’uniformiser les pratiques sur l’ensemble d’un groupement hospitalier.

Les transmissions écrites font partie du dossier patient et sont la preuve des différents évènements survenus au cours de l’hospitalisation. Elles rassemblent les données médicales du patient (situation et état de santé du malade, durée du séjour hospitalier, observations et soins…) et ont une valeur juridique.
Les transmissions ciblées
Elles répondent au schéma du processus de soins DIR:
(Données, Interventions, Résultats).
Données : ce que j’ai observé
Interventions : ce que j’ai fait,
Résultats : ce qui a changé.
Les DAR sont des cibles permettant d’identifier un problème et d’expliciter les actions et résultats qui en découlent. La cible n’est jamais un diagnostic médical, ni une action de soins.
 

Le Dossier Médical Partagé

Le DMP est conçu comme un ensemble de services permettant aux professionnels de santé autorisés, de partager, sous forme électronique, les informations de santé utiles à la coordination des acteurs prenant en charge le patient. En cela, il est complémentaire de l’usage entre professionnels de santé des messageries sécurisées du dispositif de messagerie sécurisée de santé (MSSanté).

la lettre de liaison ville‑hôpital
Avec la lettre de liaison entre l’hôpital et le médecin traitant, le médecin traitant devient le pivot et le coordonnateur du parcours du patient. L' objectif avec cet autre outil d’échange d'informations est de garantir, tout au long du parcours du patient, la sécurité et la continuité de la prise en charge entre la ville et l’hôpital.

En pratique, un patient est le porteur d'une lettre rédigée par le praticien qui l'adresse à un hôpital pour une prise en charge. Cette lettre comporte les motifs de l’hospitalisation ainsi que toute information à porter à la connaissance de l’établissement en vue d’une prise en charge optimale.

Ainsi pour une intervention au bloc opératoire, la prise en charge débute par l’adressage du patient par le médecin traitant à un chirurgien. Elle se termine par la consultation chirurgicale post‑opératoire de contrôle. Les interventions autour du patient sont multiples :

- consultation chirurgicale pré‑opératoire,

- consultation pré‑anesthésique,

- admission administrative,

- admission en unité de chirurgie ou de chirurgie ambulatoire,

- bloc opératoire.

La lettre de liaison permet de donner au patient, lors de sa sortie d’hôpital, les informations nécessaires à sa prise en charge immédiate en ville.

Dans la plupart des cas, la lettre de liaison est transmise par la messagerie sécurisée  ce qui offre au patient des garanties de confidentialité. Elle sera également versée dans le DMP si le patient en est titulaire.

Sources :
https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-des-patients-et-des-usagers/article/parcours-de-sante-de-soins-et-de-vie
https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/parcours-de-sante-vos-droits/liberte-de-choix-et-acces-aux-soins/article/qu-est-ce-que-le-parcours-de-soins
https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/structures-de-soins/
https://www.ars.sante.fr/lorganisation-des-parcours-de-soins-de-sante-de-vie-0
https://www.ameli.fr/assure/remboursements/etre-bien-rembourse/medecin-traitant-parcours-soins-coordonnes
https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F163
https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F12210
https://www.has-sante.fr/jcms/c_438115/fr/dossier-du-patient
https://www.has-sante.fr/jcms/c_1776178/fr/saed-un-guide-pour-faciliter-la-communication-entre-professionnels-
de‑sante
https://www.espaceinfirmier.fr/media/5a7/7fef56a7617e4f598f932e785cca8/articlesOBJ262.pdf
https://entraide-esi-ide.com/les-transmissions-2/
https://www.ipsos.com/sites/default/files/ct/news/documents/2019-06/ipsos_sopra_steria_digitalisation_des_parcours_de_soin.pdf
https://www.institutmontaigne.org/ressources/pdfs/publications/parcours-patient-parcours-du-combattant-cp.pdf