L'Amylose cardiaque

Amylose cardiaque 

Qu’est‑ce que l’amylose cardiaque

Les amyloses sont la manifestation de l’atteinte de plusieurs organes formant un ensemble de maladies qui se manifestent à l'âge adulte. Elles sont caractérisées, histologiquement, par le dépôt extracellulaire de protéines insolubles, ayant une conformation fibrillaire qui envahissent progressivement les tissus, et altèrent leur structure et leur bon fonctionnement. Dans les formes diffuses, le cœur, le rein et le tube digestif sont préférentiellement touchés. L’amylose cardiaque est une étiologie méconnue de cardiomyopathies hypertrophiques. 

Classification de l’amylose cardiaque

La classification des amyloses dépend de la nature biochimique de la protéine impliquée dans la formation des dépôts amyloïdes et des signes cliniques observés.

Trois types d’amylose prédominent : 

• L’amylose AL (light Chain) : elle est caractérisée par des dépôts monotypiques. Elle est associée à une lymphoprolifération et à une gammapathie monoclonale.
• L’amylose AA, survenant dans un contexte inflammatoire chronique.
• L’amylose à transthyrétine où la protéine est synthétisée par le foie sous forme de monomères. Ces monomères s’assemblent en tétramères qui transportent des protéines (ex. : hormone thyroïdienne, vitamine D). Il en existe 2 types :
  • sénile : le précurseur est la transthyrétine non mutée (ATTRwt) survenant quasi exclusivement chez des hommes âgés
    ou
  • héréditaire : il s’agit de la forme familiale, la transthyrétine est mutée (ATTRm). La transmission est autosomique dominante, les dépôts tissulaires comportent également de la transthyrétine non mutée.

Epidémiologie et pronostic

Les amyloses font partie des maladies rares. Si l’on regroupe l’ensemble des amyloses, le nombre de nouveaux cas est de l’ordre de 2500 par an mais chaque forme doit être envisagée différemment:

amylose AL: entre 6 à 10 cas/million/an. En France, entre 500 et 700 nouveaux cas par an.

Amylose AA: moins de 10 cas/million/an. En France environ 200 à 300 cas.

Les amyloses à transthyrétine (ATTR): 

Forme héréditaire: En France, on estime qu’il y a 400 familles atteintes de cette maladie.

Forme sauvage: elle touche préférentiellement le cœur et elle est difficile à apprécier car il faut une biopsie cardiaque.

Physiopathologie de l’amylose cardiaque

L’infiltration amyloïde cardiaque est responsable d’un épaississement du myocarde créant un aspect de fausse “hypertrophie”. En effet, l’amylose cardiaque est une des étiologies possibles des cardiomyopathies hypertrophiques (bien que considérée comme rare).

L’atteinte cardiaque liée à l’infiltration de toutes les structures cardiaques (ventricules, oreillettes, tissu de conduction, vaisseaux, valves) est globalement identique selon les types d’amylose. On ne peut donc pas préjuger du type d’amylose sur simple présentation clinique cardiaque ou à partir des examens morphologiques cardiaques (ETT, IRM cardiaque).

Outre les symptômes liés à l’infiltration tissulaire diffuse, il a également été décrit une toxicité directe des chaînes légères libres (CLL) sur le muscle cardiaque dans le cadre des amyloses AL. Les CLL induisent notamment une dysfonction lysosomale favorisant le stress oxydatif et la mort cellulaire.

La présentation clinique habituelle est une insuffisance cardiaque à prédominance droite. Elle entraîne une diminution de la compliance et de la relaxation ventriculaire. Cela a pour conséquence une diminution du remplissage ventriculaire et donc une diminution du débit cardiaque.  

D’un point de vue échographique, il s’agit d’une cardiopathie hypertrophique concentrique avec fonction systolique du ventricule gauche (VG) normale, mais une dysfonction diastolique.

Clinique 

Ces atteintes se traduisent sur le plan clinique par :  

• Des symptômes d’insuffisance cardiaque : FEVG conservée (= incapacité du myocarde à maintenir un débit sanguin adapté aux besoins métaboliques des tissus périphériques) :

  • Asthénie 

  • Dyspnée 

  • Œdèmes 

  • Douleur thoracique

  • Décompensation de l’insuffisance cardiaque 

• Des troubles du rythme, fréquents à l’étage auriculaire (moins fréquents à l’état ventriculaire) : 

  • Flutter 

  • Fibrillation auriculaire 

• Angor, malgré une coronarographie normale.

• Les manifestations extracardiaques sont diverses et varient en fonction du type d’amylose :     

  • Syndrome du canal carpien, macroglossie, hématome périorbitaire, etc. 

  • Atteintes rénales avec un syndrome néphrotique et une insuffisance rénale chronique

  • Les atteintes neurologiques prédominent sur le système nerveux autonome touchant toutes les fonctions autonomes. Elles entraînent des gastroparésies responsables de vomissements incoercibles sources de dyskaliémie, des troubles des fonctions génito‑urinaires sources d’infections et d’hypotensions orthostatiques sévères. Sur les nerfs périphériques avec une atteinte des fibres longueurs dépendantes se traduisant cliniquement par des troubles sensitifs associés à des paresthésies des extrémités.

Examens complémentaires 

Les examens complémentaires cardiaques permettent de suspecter l’amylose, mais seul le diagnostic anatomopathologique permet de l’affirmer.

• Électrocardiogramme : un microvoltage des QRS, des pseudo‑ondes Q, des QRS fragmentés et des troubles de la conduction à l’étage auriculo‑ventriculaire (BAV) sont classiquement décrits dans les amyloses. 
• Biomarqueurs cardiaques : les peptides natriurétiques sont fréquemment augmentés dans les formes sévères de cardiopathie amyloïde.
  Les troponines I et T sont fréquemment augmentées dans la Cardiopathie amyloïde en l’absence de coronaropathie.
  L’élévation de ces marqueurs témoigne de la souffrance des cardiomyocytes du fait de l’infiltration myocardique.
• Échocardiographie : on retrouve un épaississement myocardique important . L’hypertrophie ventriculaire gauche est généralement concentrique et s’associe à une hypertrophie ventriculaire droite. Les valves peuvent être épaissies par les dépôts amyloïdes.
•  IRM cardiaque
• Scintigraphie myocardique au diphosphonate : le traceur (technetium marqué) marque les dépôts d’amylose cardiaque, plus spécifique des dépôts amyloïdes composés de transthyrétine que de chaînes légères. Une fixation myocardique diffuse et intense à la scintigraphie est en faveur d’une amylose à transthyrétine.
  L’absence de fixation ne permet pas d’éliminer le diagnostic d’amylose (AL).
• Examens biologiques extracardiaques : le diagnostic des amyloses AL nécessite la réalisation d’électrophorèse des protides, de l’immunofixation, du dosage des chaînes libres sériques et de la recherche de protéinurie de Bence‑Jones. L’analyse du gène de la transthyrétine par séquençage est nécessaire pour établir le diagnostic d’amylose héréditaire à transthyrétine.
• Biopsies et diagnostic anatomopathologique : le diagnostic de Cardiopathie amyloïde repose sur l’examen anatomopathologique et la réalisation de biopsies. Les biopsies doivent être initialement “non invasives” (glandes salivaires, graisse abdominale). Leur négativité ne doit pas éliminer le diagnostic et doit aboutir à la réalisation d’autres biopsies en fonction de la localisation et du type d’amylose.

L’examen anatomopathologique retrouve des dépôts éosinophiles en coloration hémalun éosine, une fixation du rouge Congo et une biréfringence jaune vert en lumière polarisée après coloration au rouge Congo.

Comment soigne‑t-on l'amylose cardiaque

La prise en charge cardiologique comporte le traitement de l’insuffisance cardiaque adaptée à la pathologie et le traitement spécifique du type d’amylose. Il faut associer les traitements des atteintes extracardiaques.  

Les traitements symptomatiques nécessitent la prise en charge  

• de l’insuffisance cardiaque:

Le traitement de l’amylose cardiaque vise à diminuer la surcharge hydro sodée par la prescription de diurétiques, souvent un diurétique de l’anse, qui vont contrôler les symptômes de l’insuffisance cardiaque. Les apports en eau et en sel dans l’alimentation doivent être contrôlés. 

Certains patients ne tolèrent pas le traitement standard de l’insuffisance cardiaque avec les bêta bloquants et les IEC.

• des troubles du rythme et de la conduction

Les solutions envisagées sont :

                                                     - les traitements antiarythmiques

Les troubles du rythme à l'étage auriculaire sont courants dans les amyloses cardiaques. L'amiodarone est le plus souvent administrée et relativement bien tolérée soit pour maintenir le rythme sinusal, soit pour ralentir la fréquence cardiaque.

                                                       - les prothèses

Un pacemaker ou un défibrillateur peut être mis en place au cas par cas.

• des troubles de la coagulation :

Chez les patients atteints d’amylose cardiaque, les dépôts amyloïdes augmentent le risque de survenue d’accidents thromboemboliques. Le traitement anticoagulant est discuté selon le rapport bénéfice/risque pour chaque patient et est établi par un centre expert.

 Des traitements spécifiques dépendent du type d’amylose: 

• Amylose AL

La prise en charge n'est pas assurée que par le cardiologue mais essentiellement par les hématologues, le traitement peut associer une immunotherapie et une chimiothérapie. Une surveillance au service de cardiologie est indispensable.

• Amylose ATTR, forme sauvage

Le traitement est basé sur le stabilisateur du tétramère de la TTR (Tafamidis) qui se lie à la TTR sur ses sites de liaison thyroxine et inhibe la dissociation du tétramère.

• Amylose ATTR, forme héréditaire:

  La molécule Tafamidis est recommandée en première intention, mais d’autres molécules sont en cours d’essai.

Quelle que soit le type d’amylose, quand la maladie provoque une insuffisance cardiaque sévère, la greffe d’un nouveau cœur reste la seule solution thérapeutique avec un traitement immunosuppresseur à vie.

 Selon l'agence de la biomédecine et la haute autorité de santé, un suivi psychologique devrait être envisagé.

Conclusion

L’amylose cardiaque est une pathologie sous‑diagnostiquée. Cette maladie présente des caractéristiques cliniques et d’imagerie particulières. Elle nécessite une prise en charge thérapeutique spécialisée. Le traitement est spécifique du type d’amylose.

Le diagnostic est dans la majorité des cas de la responsabilité du pathologiste.

Le typage est indispensable pour une prise en charge thérapeutique spécifique adaptée.

Une prise en charge multidisciplinaire est donc indispensable tant au niveau diagnostique que thérapeutique. En cas de difficultés, il est possible d’avoir recours à des avis auprès d’experts des centres de références d’amylose.

L'association française contre l'amylose créée en 1994  est au coté des patients pour briser la solitude face à la maladie et permettre un diagnostic plus rapide.

Si vous êtes un professionnel de santé, inscrivez‑vous pour découvrir des vidéos sur l’amylose cardiaque.

Tous droits de reproduction réservés.

Sources

• Les amyloses cardiaques : les reconnaître et les prendre en charge - ScienceDirect (univ-amu.fr)
• Les cardiomyopathies hypertrophiques - ScienceDirect
• Les amyloses cardiaques - ScienceDirect
• CA57_P99-105.pdf (cardinale.fr)
• Cours de la faculté de pharmacie Aix‑Marseille sur l’insuffisance cardiaque