Douleur Chronique:  D'un symptôme à la reconnaissance d'une pathologie

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Qu'est ce que la douleur chronique ?

La douleur chronique doit être différenciée de la douleur aiguë qui est un symptôme face à une blessure ou une maladie en phase active.

La douleur chronique est aujourd’hui reconnue comme une maladie en soi. Elle concerne plus de 12 millions de personnes en France. Elle se distingue de la douleur aiguë par sa persistance au‑delà de trois mois, même si elle varie en intensité et localisation. La douleur chronique affecte durablement les patients. Elle concerne de multiples pathologies telles que l'arthrose, la lombalgie, la fibromyalgie, les neuropathies, etc.. Ces douleurs persistantes, parfois sans cause évidente ou curable, bouleversent le quotidien du patient et nécessitent une prise en charge adaptée.

Les multiples facettes des douleurs chroniques

Les douleurs chroniques peuvent être de différents types :

-          Nociceptive, provoquée par une lésion (inflammation ou dommage mécanique)

-          Neuropathique : résultant de lésions nerveuses ou de dysfonctionnements nerveux

-          Mixte : combinant des composantes nociceptives et neuropathiques

-          Nociplastique : découlant d'une altération de la nociception, sans stimulation des nocicepteurs périphériques ni atteinte nerveuse, comme par exemple dans la fibromyalgie.

Ces douleurs peuvent également avoir différentes localisations, et notamment :

-          Musculosquelettique : comme l’arthrose, la lombalgie, la polyarthrite, la spondylarthrite…

-          Viscérale : comme l’endométriose, le syndrome de l’intestin irritable…

-          Orofaciale : comme les céphalées, la migraine

Elles peuvent également être séquellaires, par exemple à la suite d’un accident, d’une chirurgie, d’un cancer, d’une maladie (zona, diabète…) ou d’un traitement (anticancéreux par exemple).

Symptômes les plus fréquents 

La douleur chronique se manifeste par une douleur de fond en continu, pouvant être ponctuée de pics douloureux. Cette douleur perturbe le sommeil, la mobilité, et provoque une fatigue quasi permanente. Beaucoup de patients subissent aussi des répercussions psychologiques importantes, comme l’anxiété ou la dépression.

Les facteurs de risque associés à la douleur chronique

Les conséquences de la douleur chronique dépassent le cadre physique. Elle entraîne un fort handicap, limitant les capacités des personnes dans leurs activités quotidiennes. Cette maladie est souvent associée à un risque accru de dépression, d’isolement social et de perte d’emploi. Elle est l’une des premières causes d’incapacité dans les pays développés. Cette maladie augmente les coûts de santé et les pertes de productivité.

Traitement de la Douleur Chronique

Une personne atteinte de douleurs chroniques aura souvent besoin d'un ajustement personnalisé des doses de médicaments antalgiques, en fonction de la réponse et de la tolérance individuelle. Les approches thérapeutiques incluent :

Traitements médicamenteux

Analgésiques, anti‑inflammatoires non stéroidiens et antidépresseurs. Les opioïdes sont parfois nécessaires, bien qu’ils puissent entraîner des effets secondaires indésirables, voire une dépendance. La prise d'opioïdes dont la morphine, bien qu'efficace pour certains, comporte des risques significatifs, notamment de dépendance, ce qui en fait une option de traitement réservée aux cas les plus complexes.

L'usage des opioïdes, notamment la morphine, pour le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses et non palliatives, reste un sujet sensible en médecine générale. Bien que les opioïdes soient incontournables pour soulager des douleurs aiguës et intenses, leur prescription dans des contextes autres que les soins palliatifs suscite encore des réserves. Une étude réalisée auprès d’internes en fin de cursus à l’Université de Bordeaux a révélé les représentations complexes et parfois ambivalentes de jeunes médecins concernant la prescription de ces médicaments dans la prise en charge de douleurs chroniques non oncologiques.

Enjeux de la Prescription Opioïde

Les opioïdes sont efficaces pour des douleurs intenses réfractaires aux autres traitements. Cependant, la crainte de dépendance, de mésusage, et d’effets secondaires, comme la sédation excessive, constitue un frein majeur à leur utilisation chez des patients en dehors du contexte oncologique et/ou palliatif. Les jeunes médecins, malgré une formation théorique, expriment souvent une incertitude dans l’application clinique, notamment dans le choix des doses et la gestion des effets indésirables, essentiels pour une utilisation sécurisée des morphiniques.

Les Effets Secondaires des Opioïdes

Les opioïdes sont un traitement puissant. Toutefois, ces médicaments présentent des risques importants : nausées, constipation, somnolence, voire dépendance. En raison de leurs effets indésirables et du risque de surdose, ils doivent être prescrits avec précaution dans la douleur chronique et de préférence en dernière ligne de traitement. Les effets secondaires des traitements,  exigent un suivi médical rigoureux afin de minimiser les risques pour la santé des patients. L'utilisation prolongée d'antalgique opioïde requiert une vigilance accrue en raison des potentiels effets indésirables et de l'accumulation du risque de dépendance.

Méthodes physiques:

Elles regroupent les thérapies par exercices physiques, massages, acupuncture, et TENS (stimulation nerveuse électrique transcutanée) pour soulager les symptômes. Pour certaines personnes, des techniques non médicamenteuses telles que l'acupuncture ou la relaxation musculaire peuvent être des compléments bénéfiques aux traitements standards, en contribuant à réduire le recours aux opioïdes et autres médicaments.

Approches biopsychosociales

Il s'agit des thérapies cognitives et comportementales, éducation thérapeutique et gestion du mode de vie. Les troubles associés à la douleur chronique, notamment les troubles du sommeil et de l'humeur, nécessitent souvent un soutien thérapeutique multidimensionnel.

La Fibromyalgie : Une Forme Spécifique de Douleur Chronique

La fibromyalgie est caractérisée par une douleur diffuse. Différents troubles accompagnent cette pathologie : des troubles du sommeil, une grande fatigue et des troubles cognitifs (souvent appelés "brouillard mental"). Bien que les causes exactes restent incertaines, on pense que des déséquilibres dans la gestion de la douleur au niveau neurologique jouent un rôle. Les traitements incluent principalement des antidépresseurs, de la rééducation physique et des approches cognitives pour améliorer la qualité de vie.

L'importance du soutien familial et son impact sur la qualité de vie

La douleur chronique entraîne une détérioration de la qualité de vie, rendant difficile le maintien d’une vie professionnelle et sociale active. Le soutien de l’entourage joue un rôle essentiel dans la gestion des douleurs chroniques, notamment pour les patients atteints de fibromyalgie. Le fait pour un patient de se savoir entouré par ses proches diminue le sentiment d’isolement. Cela renforce la persévérance dans l'observance du traitement et le suivi thérapeutique.

Soins spécialisés et rôle du médecin

Le parcours de soin d'un patient présentant une douleur chronique est fonction de l'évaluation de la douleur et de l'évolution de son état.

Le médecin généraliste assure la première ligne de prise en charge des douleurs chroniques. Il évalue les symptômes sur la base de grille d'évaluation et d'auto‑questionnaire rempli par le patient.

Si nécessaire, le médecin oriente les patients vers des centres de traitement de la douleur et coordonnent les différents intervenants. Dans ces structures de soins spécialisées, le diagnostic précis des troubles sous‑jacents à la douleur chronique permet de définir un programme de traitement ciblé. En fonction du niveau de douleur ressenti, ce programme inclut des techniques de gestion de la douleur adaptées.

Cependant, ces structures spécialisées sont parfois difficilement accessibles, compliquant le parcours de soin. Aussi, de concert avec le Collège de médecine générale (CMG) et la Société française d'étude et de traitement de la douleur (SFETD), la HAS a publié en 2023 un guide sur le parcours de soins permettant d’apporter une réponse graduée et adaptée à chaque personne. La HAS entend ainsi réduire les délais de prise en charge et améliorer la coordination des personnes impliquées dans le parcours.

L'espoir de traitements innovants portés par les thérapies numériques

Le domaine des douleurs chroniques explore de nouvelles approches. Parmi elles, l'utilisation des thérapies numériques pourrait améliorer la qualité de vie des personnes souffrant de douleurs chroniques. Des applications mobiles permettent aux patients de suivre un programme personnalisé de gestion de la douleur incluant des exercices, des conseils nutritionnels et un suivi thérapeutique. Ces solutions, en complément des traitements conventionnels, offrent des perspectives prometteuses pour atténuer les symptômes et améliorer la qualité de vie des patients.

En conclusion

La prise en charge de la douleur chronique nécessite une approche multidisciplinaire, visant à soulager la souffrance physique, à réduire les impacts psychologiques et à permettre aux patients de conserver une autonomie et une qualité de vie satisfaisantes. Une prise en charge proactive, intégrant diagnostic, traitements physiques et programme de soutien, peut aider les patients à maintenir un niveau de qualité de vie acceptable malgré la douleur.